Strategii de prevenire - o experienţă de 20 de ani
Reducerea numărului de infecţii HIV la copii prin prevenirea transmiterii materno-fetale reprezintă un obiectiv prioritar al OMS.

Dr. Sorin Petrea,
Dr. Mariana Mărdărescu
Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof Dr. Matei Balş”

La sfârşitul anului 2008 se aflau în evidenţă, la nivel mondial, peste 33 milioane de persoane cu infecţie HIV, 16,5 milioane fiind femei, majoritatea cu potenţial fertil. Naşterile din femei infectate au depăşit 3,2 milioane şi peste 400.000 de copii au fost diagnosticaţi cu infecţie HIV, în cea mai mare parte prin transmitere materno-fetală. În absenţa oricărei intervenţii, riscul transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV este de 15-30% în cazul femeilor care nu alăptează natural şi creşte la 20%-40% pentru copiii alimentaţi natural. O profilaxie eficientă reduce rata transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV la 1-2%, aceasta presupunând profilaxia ARV (antiretrovirală) aplicată atât mamei, cât şi copilului, intervenţii obstetricale, alimentaţie artificială pentru sugar. În funcţie de situaţia particulară posibilă în practică, s-au realizat protocoale de management pentru gravidă şi nou-născut.

Fenomenul HIV specific la copil în România, prin afectarea copiilor proveniţi în mare măsură din mame neinfectate, a făcut ca de-abia în ultimii ani atenţia profesioniştilor să se îndrepte către calea de transmitere verticală (de la mamă la făt). În prezent, prin creşterea cazurilor de infecţie HIV în rândul adulţilor şi tinerilor, precum şi speranţa mare de viaţă a cohortei 1987-1990 va duce la creşterea riscului transmiterii de la mamă la copil.

Momentul în care are loc transmiterea HIV la copil este variabil. Rezultatele studiilor asupra placentei şi ţesuturilor embrionare arată că HIV poate fi transmis în timpul gestaţiei (20-30%). De asemenea, prezenţa HIV la naştere în cordonul ombilical al nou-născutului sugerează că poate fi transmis înainte de naştere. Totuşi, mai probabil, în majoritatea cazurilor, transmiterea are loc în timpul travaliului (70-80%).

Infectarea copilului are loc în timpul travaliului şi al naşterii, prin contactul cu secreţiile genitale şi sângele matern conţinând HIV. De asemenea, faptul că majoritatea cazurilor de infecţie HIV la copii este detectată la 2-3 luni de la naştere sugerează că transmiterea are loc în timpul travaliului şi al naşterii. Virusul HIV a fost identificat în colostru şi în laptele matern, iar alăptarea este asociată cu un risc suplimentar de infecţie a copilului cu 4-12%.

 

Factorii de risc asociaţi cu transmiterea materno-fetală:

- Stadiul bolii materne;
- Încărcătura virală mare a gravidei;
- Absenţa anticorpilor neutralizanţi;
- Infecţia placentară sau a membranelor;
- Prezenţa bolilor cu transmitere sexuală la gravidă;
- Timpul scurs de la ruperea membranelor până la naştere;
- Travaliul prelungit;
- Modul în care are loc naşterea;
- Expunerea internă la sângele matern;
- Proceduri invazive în timpul travaliului şi al naşterii;
- Alăptare la sân.

Strategii pentru prevenirea transmiterii materno-fetale a HIV

Pentru a preveni transmiterea maternofetală este nevoie de identificarea cât mai precoce a copilului expus riscului de infecţie. Acest lucru se poate realiza eficace prin identificarea femei HIV pozitive, înainte sau în timpul sarcinii. De aceea este absolut necesară testarea şi consilierea tuturor femeilor gravide.

Atenţie
Identificarea timpurie a femeii infectate HIV este esenţială atât pentru asigurarea sănătăţii proprii, dar şi pentru succesul îngrijirilor ce trebuie să se acorde nou-născutului expus la infecţie.

Avantajele cunoaşterii statusului HIV pozitiv al femeii în perioada antenatală:
- Femeia infectată cu HIV poate primi la timp medicaţia ARV, tratamentul şi profilaxia infecţiilor oportuniste, ceea ce îi conferă o stare corespunzătoare de sănătate proprie;
- Asigurarea medicamentelor ARV în timpul sarcinii, al travaliului şi, ulterior, noună scutului reduce riscul de transmiterea verticală (de la mamă la făt);
- Consilierea gravidei cu infecţie HIV poate conduce la decizia de întrerupere a sarcinii, sau, cel puţin, la administrarea medicamentelor ARV şi la alimentaţia artificială a noună scutului şi sugarului, ceea ce contribuie în mare măsură la reducere riscului de transmitere a infecţiei verticale (de la mamă la făt). Operaţia cezariană are, de asemenea, o contribuţie importantă la reducerea riscului de infecţie materno-fetală:
- Dacă se cunoaşte statusul HIV pozitiv al mamei, se poate iniţia profilaxia la copil în concordanţă cu recomandările universale. În plus, se poate stabili precoce diagnosticul de infecţie cu HIV la copilul expus şi astfel se poate iniţia din timp tratamentul ARV cât mai adecvat momentului.

Dacă femeia nu a fost depistată în timpul sarcinii, este bine să fie consiliată şi testată şi după naştere, cât mai curând. Dacă nu a putut fi testată nici după naştere, se recomandă testarea nou-născutului. Consilierea mamei este utilă şi necesară, dar nu se consideră responsabilă decizia unei mame de a refuza testarea HIV.

Odată identificată infecţia HIV la femeia gravidă (2 teste ELISA şi un test Westren Blot), aceasta va fi admisă într-un program specific în cadrul căruia un specialist infecţionist şi un specialist obstetrician
cu experienţă în tratarea pacientelor HIV/SIDA o pot examina şi monitoriza în timpul sarcinii. Unele studii recente indică o rată de transmitere HIV mai scăzută în timpul travaliului prin operaţie cezariană selectivă (înainte de începerea travaliului). Beneficiul operaţiei cezariene a fost demonstrat cu şi fără utilizarea profilactică a zidovudinei (AZT), dar nu şi cu terapie ARV combinată.

Totuşi, pentru pacientele identificate târziu în timpul gestaţiei, fără măsurarea încărcăturii virale (VL) sau cu nivel crescut al încărcăturii virale (VL), se recomandă operaţia cezariană - după 37 săptămâni de gestaţie.

Se recomandă evitarea absolută a alimentaţiei naturale, deoarece HIV poate fi transmis după naştere şi în timpul primului an de viaţă, atâta timp cât este alimentat la sân. Se preferă alimentaţia exclusiv artificială.

Atenţie
Deoarece operaţia cezariană poate fi grevată de o morbiditate şi mortalitate crescută, atât pentru mame, cât şi pentru nou-născuţi, indicaţia pentru aceasta se va da de la caz la caz, în urma discuţiei între specialişti, precum şi între pacientă şi obstetrician.