Cum o depistam? Cum o prevenim? Cum o tratam?

Dr. Daniela Pacurar,
Asistent universitar UMF Bucuresti,
Catedra Pediatrie
Spitalul Clinic Urgenta pentru Copii
”Grigore Alexandrescu”, Bucuresti

 

 

Hepatita cronica este definita ca prezenta inflamatiei cronice hepatice persistente sau evolutive timp de minimum 6 luni. Infectia cu virusuri hepatitice care determina boala hepatica cronica: virus hepatitic B (VHB), virus hepatitic C (VHC), virus hepatitic D (VHD) reprezinta o problema generala de sanatate publica in lume.

 

Se estimeaza ca, in lume, exista 400 milioane de purtatori de VHB si ca aproximativ jumatate de milion de persoane mor anual prin infectie cu VHB (50 000 prin hepatita acuta si 470 000 prin afectare cronica hepatica: ciroza si carcinom hepatocelular). Prevalenta (numarul total de cazuri)
                   infectiei cu VHB variaza in diferite zone geografice.

Prevalenta infectiei cu VHB in Romania ar fi 7%. Modalitatile de transmitere ale infectiei cu VHB sunt reprezentate de transmiterea perinatala, grupul de risc fiind nou-nascuti din mame infectate VHB, calea sexuala, transmiterea intrafamiliala - un partener are infectie VHB, in conditii de promiscuitate, transfuzii cu produse din sange - grupul de risc fiind pacienti cu transfuzii anterioare, hemofilici, pacienti transplantati, dializati cronic, intepaturi cu ace sau manevre sangerande - grupul de risc fiind constituit din personal medical, pacienti cu tratamente sau interventii chirurgicale, endoscopice, stomatologice, injectabile multiple in conditii de sterilizare deficitara, toxicomanie, tatuaj, piercing.

In ceea ce priveste transmiterea specifica la nou-nascut/sugar, exista doua aspecte particulare:
- Alaptarea. Desi exista controverse, mamele infectate VHB pot continua alaptarea la san. Prezenta VHB in laptele matern nu conduce la infectia sugarului. In plus, administrarea de imunoglobulina anti-VHB si vaccinarea anti-VHB sunt eficiente in prevenirea infectiei neonatale.

- Infectia perinatala se produce in timpul nasterii prin contactul fatului cu sangele matern, lichidul amniotic si secretiile vaginale, prin leziuni la nivelul tegumentului fatului si leziuni ale placentei. Orice gravida la care AgHBs este pozitiv este considerata infectata, iar nou-nascutul trebuie vaccinat. Infectia cu VHB perinatala se cronicizeaza in proportie de 90%, spre deosebire de infectia la copil, care cronicizeaza in 30% din cazuri sau la persoanele adulte in 5% din cazuri.

Hepatita cu VHC afecteaza aproximativ 170-200 milioane persoane in toata lumea, aproximativ 3% din populatia globului fiind infectata cu VHC.
La copil, cele doua modalitati de transmitere importante sunt: transfuziile, in 2/3 din cazuri si transmiterea verticala mama-fat (1/3 cazuri). Incidenta hepatitelor cronice virale cu virus C in Romania este apreciata la 2%.

Incidenta = frecventa cazurilor noi inregistrate intr-un anumit teritoriu si o anumita perioada de timp.

Diagnosticul afectiunilor cronice hepatice parcurge urmatoarele etape:

1. Diagnosticul de afectare cronica hepatica

Se bazeaza pe o serie de criterii de istoric al afectiunii hepatice, clinice, de laborator, imagistice.

Istoricul afectiunii hepatice este deosebit de important, aduce informatii despre momentul infectiei virale, dar cel mai adesea doar despre momentul descoperirii afectiunii. Istoricul da raspunsuri la intrebari precum: durata bolii peste 6 luni, antecedente personale si familiale de transfuzii, interventii chirurgicale, endoscopice, stomatologice, membri in familie cu infectie VHB,VHC,VHD.

Criteriile clinice sunt nespecifice, cel mai adesea afectiunea hepatica cronica fiind asimptomatica. Uneori pot fi prezente, dar fara niciun fel de specificitate, tulburari digestive: greata, varsaturi, dureri abdominale, modificari de apetit, stare generala, oboseala, astenie, icter recurent, hepatosplenomegalie.

Criteriile de laborator definesc prezenta si severitatea afectiunii hepatice, fara insa a indica durata acesteia si sunt reprezentate de modificarea unor parametri biochimici, nu neaparat toti modificati concomitent: sindrom citolitic (cresterea nivelului transaminazelor, LDH), sindrom colestatic (valori crescute ale gamaglutamil transpeptidazei, bilirubinei cu fractiunea sa directa, fosfatazei alcaline), sindrom hepatopriv (reducerea nivelului albuminelor, alungirea timpilor de coagulare), sindrom inflamator nespecific (valori crescute ale imunoglobulinelor, gamaglobulinelor). Ecografia abdominala necaracteristica poate evidential modificari de structura,  dimensiuni, sistemul vascular port, prezenta ascitei.

2. Diagnosticul etiopatogenic (al cauzei) prin teste specifice
Diagnosticul hepatitelor cronice virale (VHB,VHC,VHD) presupune determinarea unor markeri virali, semnificatia si prezenta lor fiind diferita in infectia virala acuta si cronica.

- AgHBs – este marker constant al infectiei cu VHB (infectie acuta, cronica, stare de
purtator). In forma autolimitata de hepatita virala, AgHBs dispare din ser la 1-3 luni.
- Ac antiHBs – indica vindecarea si aparitia imunitatii durabile.
- AgHBe – este un marker de infectivitate si de replicare virala. Persistenta AgHBe mai mult de 3 luni (8-10 saptamani) indica evolutia spre cronicizare.
- Ac antiHBe apar dupa disparitia AgHBe, marcand incetarea contagiozitatii, a infectivitatii si a replicarii virale in infectiile cu virus salbatic.
- ADN – VHB este un important marker de infectie cu VHB si de cronicizare.

In principiu, depistarea existentei unui antigen inseamna ca virusul este in corp, iar depistarea prezentei unui anticorp inseamna ca virusul a fost in organism si organismul a raspuns imunologic impotriva virusului prin producerea de anticorpi.

Terapia hepatitei cronice cu virusuri hepatitice presupune: terapie preventiva si tratament curativ. Tratamentul curativ la copil consta in administrarea medicatiei antivirale cu interferon prin Programe Nationale ale Casei Nationale de Asigurari pe baza intocmirii unui dosar.

Criteriile de administrare a tratamentului antiviral evaluate de medicul specialist constau in: criteriul biochimic - demonstrarea activitatii bolii (valori ale transaminazelor de minim 2 ori normalul), criteriul - demonstrarea replicarii virale (markeri serologici care atesta infectia si replicarea virala, viremii pozitive), criteriul histologic - scoruri de necro-inflamatie si fibroza semnificativ crescute.

Profilaxia infectiei cu virusuri hepatitice cuprinde mai multe niveluri:

 

- Nivelul familial – este necesara testarea de screening pentru VHB, VHC in familiile cu membri infectati si vaccinarea membrilor familiei impotriva infectiei VHB.
- Femei gravide - testare de screening a tuturor femeilor gravide in luna a 2-a de sarcina si apoi in luna a 7-a de sarcina pentru depistarea infectiilor anterioare graviditatii sau aparute in timpul perioadei de sarcina.
- Profilaxia perinatala - cu imunoglobuline specifice antiVHB, alaturi de vaccinarea antiVHB reprezinta, in momentul de fata, singura modalitate de reducere a incidentei transmiterii verticale a infectiei cu VHB, avand drept consecinte pe termen lung reducerea cheltuielilor pentru tratamentul hepatitei cronice la copil, dar si a prevalentei infectiei cu VHB. Cunoasterea unor date despre modalitatile de infectie, transmitere, tratament si mai ales profilaxie impotriva infectiilor cu virusuri hepatitice reprezinta primul pas in lupta de eradicare a infectiei.