Hematemeza

Email Imprimare PDF

hematemezaHematemeza reprezinta varsatura cu sange, semn al unei hemoragii digestive inalte, in care sursa poate fi esofagiana, gastric sau duodenala. Se poate acompania de melena.


Epidemiologie: hemoragia digestiva superioara reprezinta o patologie comuna in lume. Incidenta este mai mare la barbati comparativ cu femeile (2:1); se intalneste la orice varsta, insa morbiditatea si mortalitatea cresc dupa varsta de 60 ani, o data cu aparitia comorbiditatilor.

Etiologie: cauzele majore ale hematemezei sunt: ulcerul duodenal (25%), ulcerul gastric (20%), leziuni Mallory-Weiss, varice esofagiene, gastrita eroziva +/- origine medicamentoasa, esofagita eroziva, leziune Dieulafoy, varice gastrice, cancer gastric sau leiomiom gastric ulcerat.

Cauze mai rare sunt: ectazie vasculara gastrica antrala, fistula aortoenterica, angioectazii, sindrom Rendu-Osler-Weber.

Clinica: pentru majoritatea pacientilor a vomita sange este o experienta infricosatoare. La cazurile cu sangerare moderata se observa in continutul varsaturii cantitati mici de sange proaspar, rosu sau sange digerat, cu aspectul characteristic de "zat de cafea". In cazuri severe varsatura apare cu sange proaspat, rosu aprins si este insotita de melena sau hematochezie.

Pacientii pot avea un istoric de dispepsie (mai ales nocturna), boala ulceroasa, satietate precoce sau administrare de antiinflamatorii nesteroidiene.

Cel mai frecvent diagnosticul e anuntat de:

- Vomismente cu sange, miros de fier al secretiei;
- Prezenta sangelui in lichidul de aspiratie gastrica;
- Melena asociata;

Exista cateva semne ce traduc importanta hemoragiei:
- Evaluarea cantitativa a varsaturii;
- Semne de soc hipovolemic: agitatie, angoasa sau prostratie, sincopa, confuzie/delir, sete, transpiratii reci, vertij, paloare muco-tegumentara, extremitati reci, oligurie;
- Tahipnee;
- Tahicardie, hipotensiune arteriala (diferenta TA sistolica si diastolica mica) – schimbarea semnelor vitale cu modificarea posturii indica o pierdere acuta sangvina de peste 20%; de aceea este necesara masurarea TA si AV in orto si clinostatism;
- Vene colabate;
- Accelerarea tranzitului intestinal, cu aparitia hematocheziei sugereaza o hemoragie importanta;
- Hemoglobina/hematocrit cu valori mici;

Alte semne evidentiaza prezenta unei insuficiente hepatocelulare:
- Icter;
- Hepatomegalie, circulatie venoasa colaterala, splenomegalie;
- Decompensare edemato-ascitica;
- Stelute vasculare, asterixis;
- Ginecomastie;

Semnele existentei unei tumori nu sunt comune (masa abdominala, ficat nodular, ganglioni crescuti si duri, scadere ponderala), insa implica un prognostic prost.

Alte semne sunt caracteristice anumitor afectiuni: prezenta emfizemului subcutanat asociat cu hematemeza sugereaza sindrom Boerhave (perforatie esofagiana), iar tealngiectaziile un sindrom Rendu-Osler-Weber.

 

hematemeza1

frunzulitaElemente de gravitate:

- Varsta, teren, tare asociate;
- Adresabilitate tarziva la medic;
- Repetarea episoadelor;
- Sangerare importanta (volum sangvin pierdut peste 1 l);
- Tratamente utilizate: anticoagulate, beta-blocante;
- Soc hipovolemic, colaps;
- Convulsii;
- Tulburari ale starii de constienta: obnubilare pana la coma;
- Detresa respiratorie acuta;
- Stop cardio-respirator;

frunzulitaDiagnostic diferential:
- Varsaturi alimentare;
- Hemoptizie;
- Sangerare cu diverse origini: ORL, dentare;

frunzulitaInvestigatii:

Laborator: hemograma, teste de coagulare (PT, APTT), teste hepatice, calciu seric (hiperparatiroidie), gastrina;
Imagistica:
* Rx toracica: exclude pneumonia de aspiratie, perforatia esofagiana;
* Rx abdominala pe gol: perforatie de viscer cavitar;
* Examen cu bariu: limitat deoarece impiedica examinarea endoscopica si este periculoasa in cazul unor perforatii;
* Ecografie/CT abdominala: investigarea ficatului cirotic, colecistita sau pancreatita asociata cu HDS, fistula aortoenterica;
* RMN: determina aria hemoragiei active;
* Angiografie: identificarea sediului hemoragiei si persistenta ei; embolizarea angiografica a vasului este tratamentul de electie in cazul esecului hemostazei endoscopice;

frunzulitaAlte investigatii:
* Endoscopia digestiva superioara: investigatia “de aur” – pune diagnosticul de HDS active si realizeaza si hemostaza prin injectarea a diferite substante: alcool, adrenalina;
* EKG;
* montarea unei sonde nazogastrice si lavaj: confirma sangerarea recenta sau activa, reduce senzatia de plenitudine gastric, de voma;

frunzulitaTratament:


Scopul tratamentului: oprirea sangerarii si restabilirea si mentinerea unei stari hemodinamice echilibrate.

In toate cazurile se instituie:
- Oxigenoterapie pe masca;
- Abord venos periferic;
- Prelevare sange pentru grup sangvin;
- Reumplere vasculara: solutii macromoleculare;
- Montarea sondei nazogastrice si aspirare fina;
- Monitorizarea TA si AV;
- Monitorizarea EKG, SpO2;
- Determinarea hemoglobinei si a hematocritului;
- Administrare de inhibitori ai pompei de protoni;
- Corectarea anomaliilor de coagluare;

frunzulitaTratament hemostatic:
- Endoscopic:
*injectarea unor substante vasoconstrictoare: alcool, adrenalina;
*bandarea varicelor esofagiene;
- Chirurgical:
*esecul hemostazei endoscopice;
*contraindicatiile endoscopiei: pacient inconstient, decompensat, infarct miocardic acut, perforatii visceral;

docmeufrunza