Exclusiv on-line Neurologie Accidentul cerebral vascular

Accidentul cerebral vascular

Email Imprimare PDF

avcAccidentul vascular cerebral (AVC) reprezinta o urgenta neurologica care trebuie recunoscuta si tratata la timp. Potrivit Organizatiei Mondiale a Sanatatii /OMS/ Romania este clasata pe primul loc in lume in privinta mortalitatii prin AVC.

In anul 2000 mortalitatea prin AVC era, in Romania, de 282 de persoane la 100.000 locuitori in timp ce in SUA era de numai 41 la 100.000 de locuitori. Principala problema pe care o determina AVC-ul este cea a dizabilitatii, peste 40% dintre supravietuitori ramanand cu grad variabil de handicap fizic sau mental.

Deficitul neurologic care este brusc instalat datorita ischemiei sau hemoragiei cerebrale localizate reprezinta accidentul vascular cerebral(stroke).

Majoritatea accidentelor vasculare sunt de tip ischemic, circa 80% din cazuri, alte 10% sunt hemoragii intraparenchimatoase, iar restul de 10% revin hemoragiei subarahnoidiene.

Atacul ischemic tranzitor consta intr-un deficit neurologic focal cu durata sub 24 de ore, in care simptomele se remit spontan si nu exista semne imagistice. Este o urgenta majora deoarece este posibilul precursorul al unui accident vascular cerebral.

AVC ischemic este consecinta ocluziei vasculare focale, ce determina intreruperea aportului de oxigen si glucoza la nivelul tesutului cerebral subiacent si perturbarea tuturor proceselor metabolice. Obstructia arteriala declanseaza o zona de infarct ce are in centrul ei o zona de necroza celulara, in jurul ei fiind zona de penumbra ischemica care inca mai pastreaza anumite caracteristici viabile.

Cauzele care duc la AVC ischemic:
- leziunile aterotrombotica sau aterosclerotice la nivelul vaselor extracraniene sau al vaselor mari intracerevrale ce duc la hipoperfuzie distala;
- embolii intraarteriale cu originea in leziunile aterotrombotice;
- embolii cu punct de plecare cardiac, aritmiile, trombii murali, sunturile intracardiace, protezele valvulare, vegetatiile valvulare din endocardita bacteriana;
- disectii arteriale;
- vasospasm cerebral;
- afectiuni hematologice: policitemie, trombocitoza;
- coagulopatii;
- lipohialinoza vaselor mici cerebrale.

Accidentului vascular cerebral hemoragic este cauzat de o hemoragie intracerebrala sau de o hemoragie subarahnoidiana. Hemoragia intracerebrala poate fi rezultatul unei valori crescute pe timp indelungat a tensiunii arteriale. Hemoragia suarahnoidiana poate fi cauzata de ruperea unui anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a fost tinuta sub control.

Alte cauze de AVC hemoragic, mai putin frecvente, sunt:

- vasculite, care pot aparea in sifilis sau tuberculoza;
- tulburari de coagulare ale sangelui, precum hemofilia;
- terapia anticoagulanta;
- leziuni ale capului sau gatului care afecteaza vasele sangvine din aceste regiuni;
- iradierea terapeutica pentru neoplasme aflate in sfera ORL  sau neoplasme cerebrale;
- angiopatia amiloidica cerebrala.

Factorii de risc se clasifica in:

1. factori de risc nemodificabili
- varsta, s-a dovedit ca incidenta se dubleaza cu fiecare decada dupa varsta de 55 de ani.
- sexul, pacientii de sex masculin sunt mai expusi decat femeile, mai ales la varsta mai mare de 60 de ani.
- rasa, se pare ca exista un risc mai mare de AVC la populatia de culoare.
- ereditatea.

infoCea mai importanta parte este profilaxia, prin actionarea asupra factorilor de risc controlabili putandu-se preveni 80% din accidentele vasculare cerebrale.

2. factori de risc modificabili:
- HTA, este cel mai frecvent factor de risc si este importanta descoperirea si administrarea unui tratament corespunzator, la timp;
- diabetul zaharat,poate actiona ca factor independent dar si asociat cu HTA si dislipidemia;
- bolile cardiovasculare;
- stenozele carotidiene;
- dislipidemia;
- stilul de viata, sedentarismul, stresul prelungit;
- obiceiurile alimentare, abuzul de alcool, fumatul, obezitatea si consumul de droguri;

Ideal ar fi ca sa existe o preventie primara a bolii cerebrovasculare, medicul de familie consultand pacientul si incadrandu-l intr-o grupa de risc. Pentru populatia europeana exista proiectul SCORE (the Systematic Coronary Risk Evaluation) in care s-au luat in considerare criteriile de varsta, sex, tensiune arteriala sistemica, colesterolul total, starea de ne/fumator. Conform acestui proiect, riscul absolut de boala vasculara fatala la 10 ani poate fi:
- "scazut"cu procente <4%,
- "moderat"cu procent cuprins intre 4-5%
- "inalt" procent intre 5-8%
- "foarte inalt" cu procent peste 8%.

Pacientul trebuie sfatuit sa-si modifice factorii de risc care depind de el si anume:
- schimbarea stilului de viata;
- alimentatia rationala cu consum lipidic redus, restrictia de sare si folosirea alimentelor cu efecte protectoare;
- fumatul trebuie evitat si gasite strategii de renuntare la fumat;
- exercitiile fizice trebuie efectuate cel putin 30 minute pe zi, de trei ori pe saptamana;
- combaterea excesului ponderal si a obezitatii;

Diagnosticul diferential se va face cu:

- criza convulsiva;
- sincopa;
- tumori cerebrale;
- hematoate subdurale;
- tulburari toxice si metabolice-hipoglicemia;

 

accident_vascular

 

Manifestarile clinice  ale unui AVC hemoragic pot fi similare celor produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin simptome de tenisiune intracraniana crescuta, cum ar fi cefalee severa, greturi si varsaturi, "intepenirea" gatului, ameteli, convulsii, iritabilitate, confuzie si posibil inconstienta. In functie de teritoriul afectat pot aparea urmatoarele simptome:

1. in teritoriul carotidian daca s-a produs:

a. ocluzia arterei oftalmice:apare amauroza fugace
b. ocluzia arterei cerbrale anterioare, aparand pareza si tulburarile de sensibilitatela membru inferior contralateral si uneori la nivelul membrului superior;confuzie, tulburari de comportament si memorie, incontinenta urinara.
c.ocluzia arterei cerebrale medie, pacinetul sufera de hemiplegie contralaterala, pierderea sensibilitatii la nivelul unui hemicorp, hemianopsie omonima, afazie, smnolenta, stupoare si coma.

2. In teritoriul vertebrobazilar pot aparea:
a. sindrom talamic cu tulburari de sensibilitate ale hemicorpului contralateral, dureri spontane, hemianopsie omonima, hemipareza usoara, alexie, miscari involuntare
b.ocluzia partiala a arterei bazilare se manifesta prin diplopie, pierderea vederii, vertij, ataxie, dizartrie, pareza sau tulburari senzitive ale mebrelor
c.ocluzia ambelor artere verterale, apare coma, mioza punctiforma, tetraplegia flasca a membrelor, pierderea sensibilitatii
d.ocluzia arterelor cerebeloase se manifesta prin vertij, greata, varsaturi, nistagmus, ataxie ipsilaterala si pierderea sensibilitatii spinotalamice contralaterale.

In hemoragia intracerebrala din punct de vedere clinic se observa pierderea constientei, cefalee, varsaturi, hemiplegie sau hemipareza, tulburari de sensibilitate si pierderea echilibrului.

Hemoragia subarahnoidiana se manifesta printr-o cefalee brusc instalata, foarte intensa, insotita de greata, varsaturi, alterarea temporara a starii de constiinta, putand progresa spre coma si deces.

Daca se suspecteaza instalarea unui AVC, pacientul trebuie transportat rapid intr-o unitate de urgenta sau de stroke.

Atitudinea medicului de familie trebuie sa fie prompta deoarece AVC-ul ischemic necesita tratament de urgenta in primele 3 ore de la constituire.

Examenul clinic consta in:
1. masurarea tensiunii arteriale, HTA severa sugerand o encefalopatie hipertensiva
2. auscultatia cordului, ritmul neregulat sugerand fibrilatia atriala
3. auscultatia vaselor carotidiene, se poate decela un suflu care sugereaza o stenoza severa
4. examinarea atenta a pacientului, pentru a cauta semnele unui eventual traumatism sau semne cinice de hemoragie activa.

Prima prioritate va fi sa se determine daca accidentul vascular cerebral este ischemic sau hemoragic. Aceasta distinctie este critica deoarece medicamentele administrate pentru un AVC ischemic  poate fi amenintatoare de viata daca accidentul vascular cerebral este hemoragic.

Investigatiile care se impun in cazul AVC ischemic:
- hemoleucograma
- timpii de coagulare
- glicemie
- profil lipidic
- electrolitii serici
- electocardiograma
- monitorizare cu aparat Holter
- radiografie toracica
- CT-ul este de electie, aratand zone de hipodensitate ce se constituie dupa aproximativ 3 ore, semnele directe vasculare, efectele de masa si eventuala transformare hemoragica
- RMN.

Daca se suspicioneaza un AVC hemoragic, CT-ul este mai sensibil decat RMN-ul in primele 24-48 de ore, iar analiza lichidului cefalorahidian releva sange.

Tratamenul accidentului vascular cerebral ischemic trebuie inceput cu confirmarea certa a diagnosticului, apoi cu stabilizarea afectiunilor care au declansat accidentul:HTA, diabetul zaharat, fibrilatia atriala. Tratamentul trombolitic se face in spital, cu activator de plasminogen tisular recombinat, ideal ar trebui administrat in primele 3 ore de la debutul AVC. Terapia anticoagulanta este recomandat sa se faca dupa 24 de ore de la administrarea activatorului de plasminogen tisular recombinat, cu control imagistic pentru a exclude hemoragia intracerebrala.

Atitudinea post AVC este foarte importanta deoarece pacientul trebuie sa inceapa procesul de reabilitare cat mai timpuriu.

Medicul de familie va monitoriza starea bolnavului, mai ales terapia anticoagulanta si va incerca o profilaxie secundara:

- tratamentul hipertensiunii arteriale
- tratamentul fibrilatiei atriale
- antiagregantele plachetare
- anticoagulantele orale.

In aceasta etapa pacientul va fi sfatuit sa:

- consume lichide, minim 1,5 l pe zi
- sa aiba o dieta hiposodata
- sa evite alcoolul
- sa incerce mobilizarea cat mai precoce, prin exercitii de gimnastica(bicicleta, banda rulanta) sub indrumarea personalului calificat.

Complicatiile accidentului vascular cerebral sunt frecvente si ele pot incetini procesul de reabilitare.

1. escarele, apar in proportie de 20%, diabetul zaharat si obezitatea fiind factori favorizanti. Se va recomanda schimarea frecventa a pozitiei pacientului, o igiena riguroasa a zonei afectate si antiseptice locale, reepitelizante, antibiotice in caz de celulita sau sepsis, ajungandu-se pana la debridare chirurgicala in caz de necroza.
2. infectiile tractului urinar sunt cele mai frecvente complicatii infectioase la acesti pacienti, datorandu-se sondajului vezical pe o perioada mai lunga la care sunt supusi.
3. bronhopneumonia este favorizata de aspiratia traheala datorata tulburarilor de deglutitie, precum si de decubitul prelungit.
4. redorile articulare sunt rezultatul imobilizarii prelungite
5. sindromul talamic cuprinde aparitia senzatiilor particulare de durere, arsura, electrocutare etc, resimtite in membrul paretic sau in hemicorp, ceea ce ar trebui investigat de un medic neurolog.
6. epilepsia secundara se poate manifesta prin crize focale sau convulsive generalizate si impune un control neurologic de urgenta.

Aproape un sfert din pacientii spitalizati cu AVC constituit evolueaza spre exitus, mai ales din cauza varstei inaintate si a comorbiditatilor. Dintre supravietuitori, 40% dintre pacientii cu AVC au o recuperare buna. Gradul recuperarii depinde de severitatea cazului, intensitatea ameliorarii in decursul primelor doua saptamani, de varsta, de gradul tulburarilor de limbaj si ale functiilor cognitive remanente.

Adaptarea familiei la noua situatie este foarte importanta pentru vindecarea pacientului. Ei pot acorda ajutor in legatura cu problemele de limbaj folosind anumite trucuri simple. Aceste probleme pot afecta o parte sau toate aspectele legate de folosirea limbajului, precum ar fi vorbirea, citirea, scrierea si intelegerea cuvintelor vorbite. Poate fi utila vorbirea lenta si directa, in putine cuvinte si ascultarea cu atentie.

Suportul pentru reabilitare implica participarea in programul de recuperare a pacientului cat de des pot membrii familiei. Este bine ca acestia sa ofere cat de multa sustinere si incurajare se poate.

docmeufrunza

You are here Exclusiv on-line Neurologie Accidentul cerebral vascular